我国农村合作医疗制度治理结构的转型

关键词：农村/合作医疗制度/治理结构/转型
　　众所周知，在20世纪60—70年代，我国以社区为基础进行筹资和组织的农村合作医疗以其可及性和可得性惠及多数农村居民，被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少投入获得了最大健康收益”的“中国模式”。[1]到20世纪80－90年代，随着经济社会转型，大多数地区合作医疗解体。2003年以来，政府把重建合作医疗作为建立农村医疗保障的主要政策手段，全国许多地方都在推进新型合作医疗制度的试点，但由于其发展方向不清和理论研究滞后等原因，新型合作医疗制度被认为是目前最具争议的改革措施之一。为此，本文将从治理结构这一视角聚焦以下问题：传统合作医疗制度是什么样的制度安排，为什么传统合作医疗制度在当时的农村是可行并有效的？新型合作医疗制度的治理结构内涵是什么？如何完善新型合作医疗制度的治理结构，使之有效？下面力图通过对上述问题的研究，重新定位新型合作医疗制度的发展方向。
　　一、我国传统农村合作医疗制度的治理结构
　　（一）传统合作医疗制度的缘起和演变
　　在建国初期，严峻的国内外政治经济形势，对国家安全构成了巨大的威胁，出于对国防军事的考虑，模仿前苏联模式施行重工业超前的发展战略就成为必然。但我国经济发展水平较低，工业基础薄弱，农业剩余产品是国家工业化的主要原始资本，国家有而且只有通过工农业产品交换剪刀差方式从农村汲取经济剩余来推动工业化。因此，为全面推进工业化，建立了以户籍制度为代表的城市壁垒，通过户籍所对应的票证体系把生产和生活资源滞留在城市中，同时，进一步推进二元经济和社会结构，导致城乡经济社会运作机制有根本上的差别，在资源较为短缺的情况下，特别是工业化的取向使保护工业部门的劳动力成为了整个公共政策的首选目标和价值定向。[2]国家在福利分配上有针对性采取了城乡有别的福利提供原则，即从50年代初开始，我国逐步建立了与计划经济相适应的医疗保障制度，由国家向城镇公有单位机构提供公费医疗和劳保医疗福利。而缺乏医疗保障的农民开始采取自发的互助形式来解决农村缺医少药问题。
　　在我国农村正式出现具有互助性质的合作医疗保健制度，是1955年农村合作化高潮时期，山西、河南等省农村出现了一批由农村生产合作社举办的保健站，采取由社员群众出“保健费”和生产合作公益金补助相结合的办法，解决看不上病的问题。这种自发性的互助互济形式是短暂的，这是因为任何社会的制度变迁，实际上都含有利益关系的调整和分配。在多边力量参与、影响和交易的构成中，不同社会力量会被拉人政治秩序的舞台，各种分散利益将被组织化，并被传递到社会政治体制中，以避免非制度化力量在体制外的集结。[3]科克汉姆通过对发达国家和发展中国家的医疗保健制度研究也表明：无论是社会化的医疗保健体系还是分散化的医疗保障体系，各国政府实际上都对医疗保健实行直接和间接的管理和控制。[4]
　　1956年，全国人大一届三次会议通过的《高级农业生产合作社示范章程》中规定，合作社对于因公负伤或因公致病的社员要负责医疗，并且要酌量给以劳动日作为补助，从而首次赋予集体介入农村社会成员疾病医疗的责任。政府对农村医疗保健公共问题采取行动的标志是卫生部于1959年11月在山西省稷山县召开了全国农村卫生工作会议之后，在卫生部写给中共中央的报告中及其附件《关于人民公社卫生工作几个问题的意见》中提出：“关于人民公社的医疗制度，目前主要有两种形式，一种是谁看病谁出钱；一种是实行人民公社社员集体保健医疗制度。根据目前的生产力发展水平和群众觉悟等实际情况，以实行人民公社社员集体保健医疗制度为宜”。1960年2月，中共中央转发了卫生部的报告及其附件，认为“报告及其附件很好”，并要求各地参照执行。从此，合作医疗便成为政府在我国农村实施医疗卫生工作的一项基本制度。
　　1965年9月，中共中央批转卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，强调加强农村基层卫生保健工作，推动了农村合作医疗制度的发展。合作医疗全面推行是在1966年以后的“文化大革命”期间，毛泽东亲自批发了湖北省长阳县乐园公社办合作医疗的经验，并发表了“合作医疗好”的指示。在当时的政治气氛下，农村绝大多数地区的县、公社和生产大队建立了医疗卫生机构，形成了较为完善的三级预防保健网。到1976年，全国已有90%的农民参加了合作医疗。随后在1978年五届人大通过的《中华人民共和国宪法》第三章第五十条规定“劳动者在年老、生病或丧失劳动能力的时候，有获得物质帮助的权利”，1979年，卫生部、农业部、财政部、国家医药总局、全国合作供销总社根据宪法和当时的实际情况，联合发布了《农村合作医疗章程》（试行草案），其中第一条和第二条对农村合作医疗的性质做出了规定：“农村合作医疗是人民公社员依靠集体力量，在自愿互助的基础上建立起来的一种社会主义性质的医疗制度，是社员群众的集体福利事业”：“根据宪法的规定，国家积极支持、发展合作医疗事业，使医疗卫生工作更好地为保护人民公社社员身体健康，发展农业生产服务。对于经济困难的社队，国家给予必要的扶植”。[5]
　　从上述对合作医疗制度缘起和演变的分析中，我们看到，在建国初期，国家虽然没有把城镇医疗保障制度延伸到农村，但也没有放任不管，而是积极从外部干预农村医疗制度的建立，把农村合作医疗建立纳入到全国经济社会总体制度中，但限于当时国家的财力，对农村合作医疗采取了“国家农村医疗制度社区办”的发展路径。
　　（二）传统农村合作医疗制度的治理结构
　　由于我国农村合作医疗是在特定历史时期下，所形成的特殊制度安排，与国外社会福利制度相比有其独特的表现形式，从治理结构来看，它形成了公助结构外部化，民办结构内部化的“卷心菜”结构：
　　公助结构外部化，即政府对医疗服务、医疗资源供给等方面的控制和垄断，对合作医疗起到了支撑作用。它主要包括：（1）国家拥有所有的医疗机构，既没有私人健康保险公司也没有私人开业医生，政府利用其资金积累优势迅速建立起了以县医院为龙头的包括公社和生产大队医疗机构的农村卫生网络，政府控制了所有的医疗服务供给渠道。（2）政府控制了所有药品渠道，控制了药品价格；（3）政府负责对地方病预防的资助；（4）政府负责培养农村医生。
　　民办结构内部化，即政府对农村基层卫生机构没有财政拨款，主要依靠生产队公益金提取、农民缴纳保健费来保证经费来源，实现“合医合防不合药”的预付制的社区医疗模式。它主要包括：（1）参加农村合作医疗的农民需缴纳一定的保健费；（2）农村合作医疗基金主要来自集体经济，源于集体经济的公益金；（3）医生和卫生人员的劳动报酬由集体经济支付；（4）公社卫生院的运行主要依赖于社队财务的支持，大队卫生室则靠集体经济维持，卫生室的房屋和器械由大队投资，流动资金和人员经费主要是生产队拨款；（5）在管理上，实行村办村管理、村办乡管理、乡村联办型、乡办乡管理等等。
　　从治理结构上看，公助结构强度取决于对医疗服务、医疗资源供给等方面控制的强弱和政治权威治理的认同大小。民办水平与集体经济强弱和农民的收入多少有直接的关系。而任何一种医疗制度的治理结构是否有效都看能否化解供方诱导需求[6]、逆向选择[7]和道德风险[8]这三大难题，在农村还要解决医疗服务的可及性和可得性问题，而传统合作医疗制度在一定程度上化解了这些问题：
　　（1）在供方诱导需求问题上，虽然传统合作医疗供方医疗服务机构是医疗服务的垄断者和价格的制定者，但医生和卫生人员的劳动报酬由集体经济支付；公社卫生院的运行主要依赖于社队财务的支持，大队卫生室则靠集体经济维持；卫生室的房屋和器械由大队投资；流动资金和人员经费主要是生产队拨款。也就是说，无论是赤脚医生（兼职的乡村卫生人员）、公社卫生员，还是县级及以上医疗机构的医务人员，其收入由集体或国家规定，医疗服务机构和服务人员其收入福利与医疗服务的供给量无相关，不存在提供过多服务的激励机制。这在一定程度上抑制了供方诱导需求。
　　（2）在逆向选择问题上，虽然传统合作医疗强调自愿原则，但实施全民控制的农村基层组织消解了逆向选择问题。在当时，政治上的高度重视和强大的政治动员力使合作医疗获得了强大的外部支持，人民公社作为基层社会组织，全面掌握了所管辖范围内政治、经济、文化等权力，任何农民个人无法脱离公社而独立存在，根本无从选择，无论是逆向还是正向。[9]
　　（3）在道德风险问题上，在计划体制下，药品的数量、质量和价格等是配给的，药商的行为对于合作医疗制度而言是没有影响的，同样，医院是公立的，不存在获利和创收，对农民健康保险来说也是一个外在变量。即在计划经济下的低成本医疗递送（供给）体系，可以有效地同合作医疗整合，政府控制了医疗服务和药品资源配置的权力，并实施低价供给策略；药品价格也受到国家的计划控制，保持在较低的水平上。由于不存在高价高回报的激励机制，赤脚医生以及各级医疗服务提供者们，在道德风险上能很好规避。
　　（4）在农村医疗服务的可及性和可得性问题上，[10]其一，政府通过恢复振兴中医，强调使用中医的草药和技术，由于大量的廉价中草药和自制成药充实了卫生室、土药房，减少了合作医疗经费的开支，减轻了农民的负担；其二，政府通过赤脚医生的培养，做到了“有病早治，无病早防”、“小病不出组，大病不出村”。
　　从上述分析中，我们发现以社区为基础进行筹资和组织的农村合作医疗有两个重要的基础：一是合作医疗制度是嵌入在社会结构中，并被制度化的，公助结构外部化是合作医疗运行的框架，政治权威是其治理机制；二是成员的互济互助以及合作自组织与社队组织是天然的重合。
　　二、转型期传统合作医疗制度的解构
　　随着经济社会转型，合作医疗制度发展受到了前所未有的冲击，并迅速衰落，原因是多方面的：
　　（1）随着农村联产承包责任制改革的进行，分级管理的财政体制的确立，使合作医疗基金筹资面临危机。农村合作医疗中的“合作”，指的是农民之间相互合作和集体与个人的合作，而且历来是以集体出资为合作的“大股”，农民个人只缴很少的一部分。这样的“合作”在农业合作化和“三提五统”时没有什么问题，因为个人部分由集体代扣，集体有足够的经济支付该集体负担的部分。农村实行“费改税”之后，集体没有扣缴合作医疗费的权利和机会，个人部分只能上门收缴，加上目前农村人口流动性强，这部分收缴到帐出现了明显的问题；还有许多经济薄弱的地区在“费改税”后成了“吃饭财政”，不少村组甚至负有债务，根据没有出资参与“合作”的能力；同时乡镇企业的改制，加剧了公共积累的大幅度下滑，出现了合作医疗基金筹资困难等等问题，这些问题造成了基层合作医疗组织流于形式或自行解体，出现了集体合作医疗无法维持，乡村医生个人承包、私人开业，农村预防保健工作难以实施等问题。到1998年，全国第二次卫生服务调查时，我国87.4%的农民已完全是自费医疗[11].
　　（2）在市场转型的大背景下，中国医疗服务体制改革的最核心特征便是几乎所有的医疗服务提供者都从原来几乎完全依赖政府财政拨款的公立机构，转型为以服务换取收入的组织，即使是公共卫生机构（例如防疫站））也不例外。在农村，医疗服务递送体系呈现民营化的趋势，据统计，到1998年，全国大约50%左右的村卫生卫生室已变成个体医疗点，[12]还有一些卫生室在形式上承包给卫生员，但实质上由于村委员会放弃了管理而与个体医疗点没有什么差别；同时，在医药供给市场化的情况下，政府对药品销售环节管理监督不力。在这种情况下，面向市场是乡镇卫生院的必然选择，但医疗市场并没有完全放开的情况下，形成了个人沿农村卫生网络（乡、村卫生院）承包，垄断农村医疗市场的局面，使农村医疗服务市场替代性很低，无论是民办还是公立，所有卫生服务提供者均以按项目付费的方式向病人收费。在激励结构发生变化之后，供方诱导下的过度消费问题也在乡村医疗部门出现，各级卫生机构和卫生从业人员都不再有主动降低医药成本的动力。日益面向市场不可避免地导致了医疗服务领域中最为经典性的一个难题：供方诱导下的过度消费。在乡村，县医院、乡镇卫生院、妇幼保健机构、防疫机构和村卫生室等所有农民可及的医疗服务提供者，在医疗机构的运行主要依赖于收费的情况下，促使医疗机构和医生为了追求自己的收入滥用处方权从而诱导患者过度消费，导致医疗费用上涨。
　　（3）在苏南农村调查中，我们发现原有合作医疗制度仅以解决农村缺医少药为目标，提倡“一根针、一把草”，目标定位偏低。而在今天较富裕农村医疗消费结构中，既有基本生存消费，又有保健、享受性消费；既有防病、治病的需要，又有追求舒适和优质服务的企盼；既有滋补健体的追求，又有解决大病风险的渴望。在调查中，我们还发现国民寿命延长后，一些非传染性的“老人病”，如癌症、糖尿病、中风以及心脏病等在农村地区取代了传染性疾病，扮演了人们的“健康杀手”的角色。由于这些疾病具有难以（或者说不可能）预防以及治疗费用高昂的特点，使在20世纪早期和传染病斗争中发挥过有效作用的成本相对较低的公共医疗政策也变得不适应。最关键的一点是，在这些需要昂贵的药物治疗的疾病面前，过去低成本的公共医疗政策已难以奏效了。[13]
　　三、新型农村合作医疗制度的治理结构
　　社会福利作为公民的一种权利，是在二战后由马歇尔（T.H.Marashall ）提出并广为传播的概念。而政府最重要的功能，应该是承当保障人民福利的责任。从福利哲学的观念来看，医疗保健更是一种机会，高质量的医疗保健应当作为一种全体国民可以获得的权利，而不管他们的生活状况或经济地位如何。从世界范围行动实践来看，医疗保健已成为生存权的一部分，各个国家因其国情或国力的不同，无不对国民的医疗保健担负着或多或少的责任，由公共财政来支持医疗保健制度的运作，医疗保健服务显然应归入公共物品的范围。如果说在我国工业化初期财力极度紧张条件下，不得已实行城乡社会保障体系相分离和城乡居民保障区别对待的原则，那么今天在城乡收入差距不断加大，城乡医疗资源分配严重不公，农民自费医疗比率高居不下，而国家财力不断增强的情况下，政府如何在农村合作医疗中“到位”的问题就显得非常突出。
　　2003年1月，国务院办公厅转发了卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见》（以下简称《意见》），在《意见》中，强调“新型农村合作医疗是一种由政府组织引导，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制”。即政府力图通过对合作医疗制度的重建，把原有的社区医疗制度改变为国家农村医疗保障的主要制度，选择了“国家农村医疗制度社区办”的发展路径。
　　根据新型合作医疗制度有关规定和各地的试点情况看，新型合作医疗制度与传统合作医疗制度相比有了实质性的变化：
　　（1）从传统合作医疗制度的“公助”转变为新型合作医疗的“公办”，表现在：其一，与传统合作医疗只强调个人和集体共同筹资相比，新型农村合作医疗最大的特点是明确了政府的责任，通过中央税收筹资、转移支付以及地方政府的筹集，对中西部地区和欠发达地区的合作医疗给予投资。为此，新型合作医疗提出了“实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。”并在《意见》中具体规定：“地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元。具体补助标准由省级人民政府确定。从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年人均10元安排合作医疗补助资金”，这标志着新型合作医疗开始具有合作保险的性质。特别在贫困地区，政府的筹资占了主要的地位。其二，在管理体制上明确以县（市）为单位进行统筹。就是在起步阶段以乡（镇）进行统筹的，也要“逐步向县（市）统筹过渡”。这有别于传统合作医疗的“村办村管”、“村办乡管”、“乡村联办”的管理协作体制。同时新型合作医疗还按照统一模式自上而下地建立了协调委员会、县经办机构和监督机构，在卫生行政部门内部设立专门的农村合作医疗管理机构，构成了政府全面参与的格局。
　　（2）在治理结构上，从传统合作医疗制度的“民办—公助”治理结构转变为新型合作医疗的“公民合办”治理结构。传统合作医疗制度的“民办—公助”治理结构比较易于被人们理解和掌握，而新型合作医疗的“公民合办”治理结构在实践中则难以理解和操作，目前现有的研究也对于这一治理结构的内涵挖掘还不够。
　　在我们看来，“公民合办”治理结构不仅是依据国情的选择，也是符合社会政策的发展趋势的。在西方国家治理福利病过程中，最引人注目的是“福利多元主义”（welfare pluralism）思潮的兴起。福利多元主义一方面强调福利服务可由公共部门、营利组织、非营利组织、家庭与社区四个部门共同来负担，政府角色逐渐转变为福利服务的规范者、福利服务的购买者、物品管理与仲裁者，以及促使其他部门从事服务供给的角色。另一方面强调非营利组织的参与，以填补政府从福利领域后撤所遗留下的真空，抵挡市场势力的过度膨胀，同时，通过非营利组织来达到整合福利服务，促进福利的供给效率，迅速满足福利需求的变化等功能。福利多元主义的两个主要理念是分权（decentralization）与参与（participation ），所谓分权不仅只是政府将福利服务的行政权由中央政府转移给地方政府，同时也要从地方政府转移至社区，由公共部门转给私人部门。参与的实质是非政府组织可以参与福利服务的提供或规划，福利消费者也可以和福利提供者共同参与决策。[14]所以，在这个意义上，政府在农村合作医疗不仅有“到位”的问题，同时还要解决“定位”的问题。
　　公民合办（co-production ），一方面可以说是对政府角色的重新定位。另一方面是政府与民间组织形成一种微妙的合作关系。[15]即通过政府与集体经济组织、地方性社区组织以及医疗服务组织等等的合作，来共同生产，输送医疗服务，从而提升效益。在这两方面中，关键是对治理的理解尤为重要，弗里德瑞克森深刻阐明了这一点，他认为国家与社会间原有的平衡关系已经转变，现今公共部门、私人部门及准公共部门处于垂直与水平相互交错的网络环境之中，这种新的互动关系代表着公共、私人部门对于责任与任务的分享与合作，而这种公私协同性的新互动形式称之为“治理”。[16]在这个意义上，政府不能只是使用命令作为治理的手段，它必须使用新的工具和技巧来处理领航和引导的工作，强调国家政府应扮演领航者的角色。[17]
　　通过上述讨论，可以看到：政府是新型合作医疗政策的制定和监督者，同时还是执行主体之一，农民不仅是缴费主体和受益主体，也是监督和执行主体之一。目前，在新型合作医疗中，出现了以政府大规模的干预替代了以往村社内部的自治机制和集体提供卫生服务的制度的现象；出现了政府不仅管规划、管融资、还直接管操作、做监督，身兼数职的倾向，而农民的作用演变成为整个合作医疗制度的交费者，这是与新型合作医疗“公民合办”的治理结构相违背的。新型合作医疗的“公民合办”的治理结构，可能还要在实践中发展和完善，但当前有几个突出的问题需要讨论和解决：
　　（1）用何种治理机制化解逆向选择问题？新型合作医疗制度在实施过程中，由于要贯彻自愿性原则，它所面临的最大问题就是逆向选择问题。很显然，老、弱、病、残者自然都愿意参加合作医疗，因为他们受益的几率更高。但是，他们收入通常较低，缴费能力有限。年轻健康者收入较高，支付能力较强，但是其受益可能性较低，因而参加意愿较低。任其自由选择的结果必然是大量健康者不愿意参加，而参加者多为体弱多病者，甚至在实际中还出现“许多家庭只为家庭中的年老体弱者支付参加合作医疗的资金”。[18]而作为理性人，农民最关心的是否能从新型合作医疗中受益，最关心以大病为主的新型合作医疗政策能否给自己带来实惠。从目前情况看，缴费农民中得大病者比率极低，据统计，因大病住院者只占人口的1-3%.[19]新型合作医疗制度意味着缴费农民中的绝大多数得不到任何实惠，对他们来说缺乏吸引力。为了使合作医疗能够持续发展，维持较高的覆盖率是必要的，要维持较高的覆盖率，在无法增加其吸引力的情况下，实施强制性治理机制就是化解逆向选择的唯一办法。
　　（2）用何种治理机制化解供方诱导需求问题和道德风险问题？在市场经济条件下，医疗服务市场中供方诱导需求表现得非常充分，而道德风险问题则同样严重。面对这些医疗保险难题，首先，可以建立基层政府、农民组织与医疗机构三方所构成的乡村医疗合办体，从根本上增强农民在医疗服务市场上的谈判能力，这样在购买卫生医疗服务时，以乡村医疗合办体所提出的防治结合、大（病）小（病）结合、以互助保险为主干的成套方案，在政府的资金补贴和政策支持下就可以实现整体购买医疗机构的全套服务，合作医疗管理机构就可以能充分代表参保者的利益与医疗服务提供部门协商，为参加合作医疗者争取最大的利益，实现用需求策略来改变目前农村合作医疗中的供方诱导需求格局。其次，在政府通过办好非营利性的县级医疗机构主导农村基层医疗服务市场的同时，放开农村医疗服务市场，增强农村医疗服务市场替代性，以竞争机制来抑制道德风险。最后，在合作医疗管理体制上，可以探索实行“征、管、监”相分体制，使基金征缴管理、业务管理和监督管理由各相应主体来承担，从而提高管理的绩效。
　　四、结论和建议
　　随着经济社会转型，合作医疗所发生的背景有了深刻的变化，合作医疗的重建处在十字路口，目前新型农村合作医疗制度在探索中发展。从治理结构来看，“公民合办”是在市场经济条件下的有效选择，但如何确定治理机制和发展方向成为了最为关键的问题，根据上述的分析，我们有以下建议：
　　（1）建议实行强制性合作医疗制度，控制逆向选择，来保障合作医疗基金的筹集，使合作医疗可持续地发展。在新型合作医疗的筹资问题上，已消除了多年来的政策障碍，《意见》中规定：“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”。新型合作医疗已经具有社会医疗保险的特征，但农民参加新型合作医疗还是采用自愿的方式，在市场经济条件下，增加了逆向选择的可能；增加了筹集个人合作医疗投保费用的收集成本，所以，实行强制性合作医疗制度应是新型合作医疗制度治理的主要内容之一。在具体操作过程中，筹资的标准可以设计出多套方案，相应的待遇也不一样，供农民选择。在保障对象上，可以是一户，或是一个自然村等等。
　　（2）鼓励农民在基层建立医疗合作组织，通过建立农民自治的互助医疗管理组织，引导农民代表参与资金的管理和使用，以此获得农民的信任，来加强合作医疗的可持续性；引入社会专业力量帮助农民医疗合办体提出防治结合、大（病）小（病）结合、以互助保险为主干的成套方案，在政府的资金补贴和政策支持下整体购买医疗机构的全套服务，这样合作医疗管理机构就可以能充分代表参保者的利益与医疗服务提供部门协商，例如：协商乡村医生的工资水平，协商医疗服务单价等。所以，建立独立的由农民自行管理的组织，就是要让农民在受益的基础上，自觉自愿地维护这一制度的持续发展。
　　（3）引入第三方管理模式，即引入商业保险机构负责医疗基金的筹资和运营管理。可以按照“征、管、监”原则，实行政府负责基金征缴管理，保险公司负责业务管理，卫生行政部门负责监督管理的合办形式。合作医疗业务通过委托商业保险公司管理，有利于降低管理成本，提高运作效率，同时，还可以利用商业保险公司管理的透明性和专业性运作，增加农民对合作医疗的信心。这一形式在无锡江阴市、常州武进等14个县（市、县）进行了多年探索，比较成功。[20]也只有这样才能发挥政府的优势，实现其角色的根本转变。
　　（4）在主导农村基层医疗服务市场的同时，增强农村医疗服务市场替代性，通过市场多选择的可能性来实现对医疗服务价格、医疗服务不规范的治理。我们建议调整乡镇卫生组织，让乡镇卫生院在市场中运作，其中调整乡镇卫生组织要与调整县级医疗机构互为条件。作为农村医疗保健网中的支柱或“纲”，政府要集中精力和财力办好非营利性的县级医疗机构。在稳定县级医疗机构的条件下，放开乡镇卫生机构。应允许乡镇卫生院医、防分开。在经济和交通相对发达地区，在保住预防保健这一领域后，结合具体情况，合并或撤并一些卫生院。大多数乡镇卫生院可以全面放开，鼓励乡镇卫生院探索产权制度改革和经营方式调整。鼓励城市医疗机构重组或连锁经营乡级卫生资源，鼓励社会团体和个人购买经营效率低下的卫生院，盘活和激活闲置的卫生资源，鼓励一部分乡镇卫生院转为营利性医疗机构，盘活的资产用于农村社区的公共卫生，鼓励企业、团体、个人在符合有关条件的情况下，兴办农村乡镇一级卫生机构。
　　（5）在上述新型农村合作医疗制度治理结构讨论中，还没有论及新型合作医疗的可及性和可得性问题。目前这一问题也比较突出。主要体现在：在农村贫困地区，农民的经济收入低而且不稳定，如果无外在的筹资援助，贫困地区合作医疗将具有两个特征，要么是十分有限的资金使合作医疗难以建立，要么是已建立的合作医疗在筹资上难以巩固。[21]而在富裕地区，合作医疗不能满足富裕人群多层次、多方面的医疗保健的需要。所以，我们认为在农村贫困地区，合作医疗的经济基础薄弱，针对贫困人口应实行医疗救助，即国家在免费提供基本医疗保健的基础上，对于贫困农民给予大病救助。保障项目绝大部分经费开支应由中央财政和地方财政负责共同承担。在农村温饱地区，针对温饱人口应实行新型合作医疗。在农村富裕地区，针对富裕人口，根据他们的实际需求，在探索农村医疗保险制度同时，推进建立城乡一体化的医疗保障制度。

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