县2012年新型农村合作医疗制度实施方案
第一章 总 则
第一条 根据《大理白族自治州卫生局关于对12县市2012年新型农村合作医疗实施方案的批复》（大卫复〔2011〕59号）文件精神，切实加强我县农村卫生工作，继续巩固和完善新型农村合作医疗制度，结合我县实际，特制定本方案。
第二条 建立和完善新型农村合作医疗制度，做好农民基本医疗保障工作，是新时期农村卫生工作的重要内容，是实践“三个代表”重要思想、认真贯彻落实科学发展观的具体体现，对减轻农民医疗负担，缓解因病致贫、因病返贫和提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定，全面建设小康社会具有重要意义。
第三条 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第二章 基金的筹集
第四条 新型农村合作医疗资金的筹集实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。农民自愿参加新型农村合作医疗，为抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担。坚持筹款额度与承受能力相适应、风险共担、互助共济的原则。
第五条 个人缴费。根据省、州的相关要求，2012年我县农民个人缴纳的费用为每人每年50元。
第六条 政府补助。中央和省级财政对参加新型农村合作医疗的农民每人每年补助240元。
第七条 筹资方式：
（一）个人缴费部分，由乡镇人民政府组织，卫生局配合协调，村委会负责按户筹集，筹齐后以乡镇为单位交到县新型农村合作医疗基金账户。
（二）农村五保户、低保户、农村独生子女的父母、年龄不满18周岁的农村独生子女和只生育了两个女孩且采取了绝育措施的农村夫妇参加新型农村合作医疗个人交纳的50元根据相关政策由相应部门予以补助。
（四）民政、残联和计划生育的补助资金实行收支两条线的管理办法，即筹资时先按户筹集，再由民政、残联和计划生育等部门补助到个人。
第三章 基金的管理与使用
第八条 新型农村合作医疗基金是民办公助性质的资金。基金由县合管办进行管理，在县农业银行设立新型农村合作医疗基金专用账户，封闭运行，确保基金的安全和完整。建立健全《鹤庆县新型农村合作医疗基金财务管理办法》，做到专款专用，任何部门和个人不得挤占或挪用。
第九条 严格执行《云南省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》，做到“银行管钱不管账，合管办管账不管钱，实现合作医疗基金封闭运行”。
第十条 基金分配：
（一）为体现大病统筹、互助共济精神，缓解因病致贫、因病返贫问题，依照“重点补偿大病，兼顾门诊减免”的原则，合理分配合作医疗基金。建立风险基金的管理办法，风险基金从每年筹资基金总额中提取5%，统一上缴州财政社会保障基金专户管理。风险基金提取总额累计达到当年筹资总额的10%后不再提取。
（二）新型农村合作医疗风险基金用于抵御基金出现风险。
第四章 补偿办法
第十一条 新型农村合作医疗基金遵循以大病补偿为主，兼顾广泛受益，以收定支，量入为出，略有结余的原则。
第十二条 门诊减免。门诊减免仅限于乡镇、村两级定点医疗机构中减免（特殊慢性病除外）。将基层医疗卫生机构现有的普通挂号费、普通门诊诊查费（含急诊诊查费、门急诊留观诊查费）、注射费（含肌肉注射、皮试、静脉注射、静脉输液，不含一次性医用耗材和药品费用）以及药事服务成本合并为一般诊疗费，纳入新农合门诊统筹报销范围，由新农合统筹基金支付6.5元，个人支付2.5元。门诊不设起付线，乡镇、村两级定点医疗机构在政策范围内的门诊医疗费用扣除一般诊疗费后剩余部分按40%的比例进行减免；门诊减免支付封顶线为每人每年累计300元。
将云鹤镇社区卫生服务中心（即县中医医院）门诊纳入新型农村合作医疗门诊减免范围，具体减免及管理办法与乡镇定点医疗机构一致。
将下述5种特殊病和20种慢性病病种列入报销范畴，患以下特殊病和慢性病的参合人员，本人提出申请，村委会签署意见，附上近两年的病史治疗，经二级以上医院鉴定（精神病患者需经大理州精神病院鉴定），报县乡合管办审批，其年门诊总费用按县级一次住院审核报销，5种特殊病年门诊报销封顶线不超过4万元，其他20种慢性病年门诊报销封顶线不超过5000元。
特殊病、慢性病病种和范围:
特殊病病种和范围为：1.恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、白血病），2.慢性肾功能衰竭，3.器官移植后抗排异治疗，4.系统性红斑狼疮，5.再生障碍性贫血。
特殊慢性病病种为：1.精神病，2.癫痫，3.帕金森氏病（震颤麻痹），4.冠心病，5.支气管扩张（含支气管哮喘），6.肺心病，7.慢性心力衰竭，8.脑血管意外（包括脑出血、脑梗死、脑萎缩），9.糖尿病，10.肝硬化，11.老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°，12.慢性肾小球肾炎（含肾病综合症），13.需要临床治疗的结核病，14.慢性活动性肝炎，15.原发或继发性高血压，16.类风湿关节炎，17.甲状腺机能亢进（减退），18.先心病，19.血液透析，20.血友病。
第十三条 住院补偿。住院实行按定点医疗机构级别确定起付线，按比例补偿，设封顶补偿的管理办法。
在县内乡镇定点医疗机构住院起付线为100元，新农合政策范围内报销比例为90%。
在县级定点医疗机构住院起付线为200元，新农合政策范围内报销比例为80%。
在州市级定点医疗机构住院起付线为400元，新农合政策范围内报销比例55%。
在省级定点医疗机构住院起付线为600元，新农合政策范围内报销比例45%。
列入大理州州级新农合定点的民营医疗机构，其起付线、补偿比例按州级新农合定点规定给予报销；列入云南省省级新农合定点的民营医疗机构，其起付线、补偿比例按省级新农合定点规定给予报销。
未列入云南省省级、大理州州级定点和我县定点的民营医疗机构（需在当地列为新农合定点医疗机构），其起付线为600元、补偿比例30%。年住院支付封顶线为每人每年累计70000元。
为提高农村居民重大疾病医疗保障水平：对0-14周岁（含14周岁）参合儿童，凡患有急性淋巴细胞白血病（ALL）、急性早幼粒细胞白血病（APL）、先天性房间隔缺损（ASD）、先天性室间隔缺损（VSD）、先天性动脉导管未闭（PDA）、先天性肺动脉瓣狭窄（PS）等六种疾病和妇女乳腺癌、妇女宫颈癌、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等五种疾病纳入全州提高农村居民重大疾病医疗保障水平试点范围，在单病种限价内享受70%的补偿（不再设起付线），单病种限价参照省规定的标准执行。
在2012年新农合保障年度内出生的新生儿（婴儿）随参合父母自动纳入新农合制度，不必补交参合费用，其因病发生的住院医疗费用补偿与其母亲合并计算（但正常住院分娩期间婴儿发生费用不予补偿），次年按正常程序缴纳参合费用。
我县参合农民在大理州精神病医院（大理州第二人民医院）（5329004002）、大理州民政精神病医院（5329004010）、外地精神病专科医院（(此处可能涉及隐私号码/数字)）住院，其起付线按州级定点医疗机构执行，住院减免比例按85%报销；参合农民在大理州中医院住院治疗的，报销比例在同级基础上提高10%；参合患者在大理卫校门诊部住院治疗按乡级住院报销。
在外地其他（非营利性）医疗机构住院，补偿起付线及补偿比例按医疗机构相应级别报销比例执行。
年内因不同疾病多次住院治疗的，根据医疗机构级别分别计算起付线；年内因患同一种疾病连续转院治疗的患者，只计算其中最高级别医院的一次起付线。
特困户、五保户、残疾人等弱势群体住院治疗取消起付线。
第十四条 为降低孕产妇死亡率，提高住院分娩率，认真做好农村孕产妇住院分娩补助资金与新农合资金统筹使用。对参加新农合的农村孕产妇住院分娩除享受农村孕产妇住院分娩补助（每例补助400元）外，按以下程序和标准进行新农合补助和报销：住院医疗费用补助时（除县级定点医疗机构住院分娩剖宫产）补足农村孕产妇住院分娩补助资金补助后剩余的部分；县内县级定点医疗机构住院分娩剖宫产按新农合住院报销规定办理报销。凡参合农村孕产妇须持《准生证》及复印件、《鹤庆县新型农村合作医疗证》办理新农合补偿手续，出院时无准生证的不予补偿。
1.在县内住院分娩正常产（含会阴切开与缝合术），乡镇定点医疗机构每例最高补助350元；县级定点医疗机构每例最高补助550元。
2.住院分娩阴道手术助产（胎头吸引、产钳、臀位助产、臀位牵引术），乡镇级定点医疗机构每例最高补助550元，县级定点医疗机构每例最高补助800元。
3.住院分娩剖宫产，乡镇级定点医疗机构每例最高补助1100元，县级定点医疗机构最高报销1600元。
4.孕产妇在县外定点医疗机构住院分娩按分娩形式和县级医疗保健机构标准报销，超限价费用由个人负担。
按大理州农村孕产妇住院分娩补助实施方案，参加新农合的农村孕产妇住院分娩费用，要严格执行限价管理。在乡镇定点医疗机构住院分娩正常产费用控制在750元内，住院分娩阴道手术助产费用控制在950元内，住院分娩剖宫产费用控制在1500元内；在县级定点医疗机构住院分娩正常产费用控制在950元内，住院分娩阴道手术助产费用控制在1200元内，住院分娩剖宫产费用控制在2000元内。
第五章 补偿范围
第十五条 参加新型农村合作医疗对象因发生自然疾病或无责任人的意外伤害，在定点医疗机构门诊、住院所支出的药费、住院费、手术费、常规检查费、处置救治费等，按新型农村合作医疗补偿的范围、标准进行补偿。
第十六条 药品和诊疗项目补偿范围：
（一）药品补偿范围。县级、乡级、村级定点医疗机构参照《云南省新型农村合作医疗基本用药目录（修订版）》、《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）（2009年版）》及《国家基本药物云南省补充药品目录》执行。省、州（市）级定点医疗机构按《云南省城镇职工医保用药目录》和国家基本药物目录执行。
（二）诊疗项目补偿范围。按《鹤庆县卫生局关于转发〈云南省卫生厅关于印发新型农村合作医疗基本诊疗项目（试行）〉的通知》（鹤卫发〔2009〕13号）及相关规定执行。
第十七条 医药费用不属于补偿的范围：
（一）在非定点医疗机构就诊或住院；未按规定办理转诊手续，自行在县外医院就诊及自请医生会诊、手术发生的医药费用。
（二）交通事故、工伤、酗酒、自服农药中毒、自杀、自残、打架斗殴、机动车（包括电瓶车、助力摩托车）自伤产生的医疗费用，吸毒、戒毒，违法、犯罪所致伤害及被拘留、逮捕和服刑期间发生的医疗费用；有第三者或其他赔付责任的医疗费用，因医疗事故或纠纷应由医方承担的费用。
（三）非基本医疗性费用：各类非治疗性的美容、整形、染发、狐臭根治，性病治疗、功能恢复性治疗（安装假肢、假牙、假发，义齿、义眼、验光配镜、助听器、助行器、拐杖、轮椅）等；各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用；各种自用的保健、按摩、理疗、磁疗、检查和治疗器械的费用；各种医疗咨询、医疗鉴定产生的费用。除小儿麻痹、先天性唇腭裂、先天性髋关节脱位、先天性心脏病以外的缺陷，未经批准的矫形、正畸产生的费用。
（四）自购药物、非诊疗性药物及超出《云南省新型农村合作医疗基本用药目录（修订版）》及国家基本药物目录范围的药品费用。
（五）婚检、计划生育手术费、违反计划生育政策怀孕、孕产妇分娩期间的新生婴儿住院分娩诊治医疗费用。
（六）各种留院（急诊科）观察、家庭病床。
（七）非医疗性费用：如保险费、陪护费、陪客水电费、陪客床椅费、空调费、出诊费、会诊费（住院远程医疗会诊费除外）、挂号费、体检费、交通费、急救车费、出生证费、营养费等杂费。病人使用的一次性生活耗品，如：尿壶、盆、桶、一次性便盆、尿垫、尿布、卫生纸、一次性鞋套、洁净袋等。
（八）本人要求享受的特殊病房、特殊护理费及不遵医嘱发生的费用等。
（九）出国期间在国外医疗机构产生的一切医疗费用。
（十）法律、法规规定的其他应由责任人承担的医药费。
第六章 合作医疗就诊程序
第十八条 门诊就诊。参合农民持《新型农村合作医疗证》和身份证（未办理身份证带户口本），可在全县范围内定点医疗机构中自由选择就医。
第十九条 县内住院。患者因病需住院，可在全县乡镇及其以上定点医疗机构中自由选择，持《新型农村合作医疗证》、户口本和身份证办理住院手续；农村低保户、五保户、残疾人办理补偿手续时请提供相应的《大理州农村特困低保金领取证》、《农村五保供养证》和《中华人民共和国残疾人证》原件查验并复印相应的内容；在乡镇定点医疗机构住院的，乡镇定点医疗机构3日内把住院患者基本情况报所辖乡镇合管办备案。
第二十条 转诊制度。需转县外治疗的患者，到县、乡镇两级定点医疗机构办理转诊手续。急（危、重）症患者可先就诊、抢救，于就诊30日内补办转诊手续。
第二十一条 县外就诊的门诊不予减免（特殊慢性病病种除外）。住院医药费按相关规定报销补偿。
第七章 补偿程序
第二十二条 门诊医药费用。参加新型农村合作医疗的农民门诊就诊时由乡镇、村定点医疗机构按减免规定现场减免。
特殊慢性病患者到县外定点医疗机构就诊发生的门诊医疗费用，回所属乡镇的乡镇卫生院（云鹤镇到鹤庆县中医院）办理相关补偿手续，办理时由患者提供就诊医疗机构的处方、门诊发票原件；特殊慢性病患者首次办理县外门诊减免报销手续时必需提供加注村委会意见的本人申请及近两年的病史资料，医疗机构的病情诊断证明原件。
第二十三条 住院医药费用。县内住院患者出院时，持《新型农村合作医疗证》、户口簿和身份证、凭出院证明和住院治疗、检查、用药金额明细清单在定点医院现场补偿。
在省州级即时结报定点医疗机构住院的持《新型农村合作医疗证》、户口簿和身份证、转院审批表出院时直接现场补偿；其他住院患者出院后，三个月内持《新型农村合作医疗证》、户口所在地村委会证明、户口簿和身份证、转院审批表、患者或直系亲属存折复印件一份、就诊医疗机构出院证明、费用发票、治疗费用清单到所属乡镇卫生院（云鹤镇参合农民到县中医院）办理相关补偿手续。不能提供（或不能完全提供）就诊医疗机构费用发票、出院证明、治疗费用清单等原件的一律不予补偿。
第八章 监督制度
第二十四条 新型农村合作医疗基金监督工作，由县新型 农村合作医疗监督委员会负责。建立健全监管机制，实行民主监督，确保新型农村合作医疗基金取之于民，用之于民。
第二十五条 建立公示制度。将基金的收缴使用及患者报销补偿情况定期公布，县合管办通过新闻媒体、政务公开栏每季度公布一次。
第二十六条 县审计部门要将基金收支和管理情况纳入年度审计计划，每年进行一次专项审计，并公示审计结果。
第二十七条 县合管办要对全县新型农村合作医疗运行情况、基金管理和使用情况进行经常性的监督，从处方、病历、收费单据、补偿手续等全面抽查复核。
第二十八条 定点医疗机构的管理与监督：
（一）县合管办制定《新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》，依据该办法确定和管理定点医疗机构。
（二）辖区内各级定点医疗点机构，须改善服务态度，提高医疗质量和综合服务能力，为参加新型农村合作医疗的群众提供及时有效的医疗卫生服务，确保参合农民的利益。省州级定点医疗机构住院床位费每人每日最高不得超过40元，县乡两级不超过25元；外地其他医疗机构参照县级执行。
（三）遵守新型农村合作医疗制度，严格掌握医疗原则，认真执行“基本用药及诊疗目录”，做到因病施治，合理用药，合理治疗；严禁开大处方、假处方和不必要的贵重药品以及做不必要的辅助检查，严格控制医疗费用的不合理增长
第九章 信息管理
第二十九条 县合管办对乡镇合管办业务实行计算机系统动态管理。县、乡镇合管办已全部使用云南省省级新农合管理信息系统，要不断加强对新农合计算机信息系统的学习运用及数据安全管理；各乡镇合管办负责参合农民基础数据及相关信息的管理及上报，县合管办负责对全县各乡镇及定点医疗机构上报数据的汇总分析，共同做好新农合信息系统管理工作。
第十章 奖 惩
第三十条 凡在新型农村合作医疗管理中，账目不清、弄虚作假、营私舞弊或挪用新型农村合作医疗基金的，对有关责任人将根据情节，依据有关规定给予严肃处理。对定点医疗机构医务人员在执行医疗工作中，违反新型农村合作医疗相关规定，造成不良影响和经济损失的将给予严厉处罚，构成犯罪的，移交司法机关依法处理。
第三十一条 有意盗用、借用他人《新型农村合作医疗证》，伪造《新型农村合作医疗证》，使用伪造的处方、病历材料及医药费收据者费用不予补偿，已补偿的，应予追回，并追究有关人员责任。年内因《新型农村合作医疗证》遗失补办的，需提供村委会证明，由各乡镇合管办查询诊疗记录后给予补办。
第三十二条 参合农民如借用或转借他人使用《新型农村合作医疗证》，取消该人当年参合资格，不退参合金，所发生的医药费用不予补偿，并给予相应处罚。
第十一章 附 则
第三十三条 本实施方案由县卫生局负责解释。
第三十四条 本实施方案自2012年1月1日起施行至2012年12月31日止。
二〇一二年一月十七日
