1、企业详细名称： 地址： 电话：
2、经济类型： 国民经济行业： 隶属关系： 直接主管部门：
3、事故发生时间： 年 月 日 班 时 分 4、事故地点：
5、事故类别： 6、事故原因： 其中直接原因：
7、事故严重级别： 8、伤亡人员情况：
姓名 | 性别 | 年龄 | 用工 形式 | 工种 | 级别 | 本工 种工龄 | 安全教 育情况 | 伤害 部位 | 伤害 程度 | 损失 工作日 | 伤亡者 死亡原因 |
9、本次事故损失工作日总数：
10、本次事故经济损失（元）； 其中直接经济损失（元）；
11、事故详细经过；
12、事故原因分析；
13、预防事故重复发生的措施；
14、事故责任分析和责任者处理意见；
15、附件（事故现场照片、伤亡者照片、技术鉴定等资料） 负责人：
16、参加调查人员； 制表人：
填表日期： 年 月 日
