甲方：乡镇（街办）监管责任人
乙方：村委会（社区）监管责任人
丙方：分散供养对象
丁方：委托的监护人（兄弟/侄子/亲戚/邻居等）
为了帮助丙方解决吃、穿、住、医、葬(教育)等困难，根据国务院《关于进一步健全特困人员救助供养制度的意见》和省、市、县（区）《特困人员救助供养办法》有关规定，乡镇人民政府（街道办事处）、村委会（社区）作为监管责任人与特困供养对象及委托的监护人四方协商，明确各自责任，共同做好丙方的服务和照料护理工作。现形成如下协议：
一、甲方责任
1、宣传党和政府有关特困人员救助供养的政策法规；提供日常服务，帮助协调解决丙方的吃、穿、住、医、葬(教育)等困难；审核评估丙方为（具备生活自理能力、部分丧失生活自理能力、完全丧失生活自理能力）人员，在乙方的协助下为丙方落实监护人（丁方）。
2、帮助村委会（社区）保障丙方的住房安全。
3、确定本乡镇（街办）干部同志，每月至少入户访视丙方1次以上，及时了解掌握其生活状况，督促乙方、丁方履行好监护责任，并协调解决具体困难。
二、乙方责任
1、按照乡镇人民政府（街道办事处）要求，协助落实特困供养政策。
2、丙方住房有困难的，积极帮助给予解决，确保安全。
3、丙方需要就医，及时报告乡镇人民政府（街道办事处），督促并帮助丁方送医和陪护。
4、定期访视丙方，督促丁方认真履行监护责任，帮助解决丙方日常生活中的困难，给予精神慰藉，注意其情绪变化和身体状况，有重要情况及时报告乡镇人民政府（街道办事处）。
5、协调、帮助丁方料理好丙方的丧葬事宜。
三、丙方责任
1、自觉遵守国家、省、市、县（区）关于特困人员供养政策的相关规定，服从乡镇人民政府（街道办事处）、村委会（社区）安排和管理。
2、遵守国家法律法规和乡规民约。
3、邻里和睦，不打架斗殴，不酗酒赌博，不搞封建迷信活动。
4、注意个人卫生，保持环境整洁。
5、注意健康和人身安全，遇事及时向监护人（丁方）、村组干部、乡镇联系干部报告。
6、因生活需要，同意委托丁方为自己的监护人。
7、过世后，承包土地、宅基地归集体所有。
四、丁方责任
1、因丙方为分散供养对象，生活能力差，本人同意作为其监护人，按月领取照护丙方的照料护理费元，认真履行照料护理责任。
2、熟知国家、省、市、县（区）的特困人员供养政策，协助乡镇人民政府（街道办事处）、村委会（社区）做好相关工作。
3、负责丙方吃、穿、住、医、葬（教育）等方面的保障，做好丙方的日常生活照料护理，给予精神慰藉，保证丙方生活和人身安全，正确引导丙方接受村委会（社区）和村（居）民小组安排，愉快地生活。
①对于完全丧失生活自理能力的对象，每天帮助丙方做饭、饮水、排便，收拾卫生，保持生活环境整洁、无异味；每周帮助换洗衣服、被褥，防止发生褥疮等并发症。
②对于部分丧失生活自理能力的对象，每天访视1次以上，帮助照料丙方解决好吃、喝、穿、医、用等基本生活困难，保持良好的生活状况。
③对于具备生活自理能力的对象，每周访视2次以上，帮助照料丙方解决好吃、喝、穿、医、用等基本生活困难，保持良好的生活状况。
4、及时向村委会（社区）、乡镇联系干部报告丙方的身体状况和急需解决的困难。
5、丙方生病及时送医，并做好陪护工作。
6、丙方过世，主动配合村委会（社区）处理好丧葬事宜，丧葬费由县区社会救助部门从特困供养经费中按照规定核销。
7、严格履行协议内容，不得擅自更改和解除协议，如有特殊原因必须提前1个月告知甲方。
8、如发现丁方没有认真履行本协议确定的监护责任，丙方生活状况差、群众有反映，且督促后不改正的，由乡镇人民政府（街道办事处）收回领取的照料护理费用。造成不良后果的，要承担相应的法律责任。
五、未尽事项由四方商定另附。本协议一式四份，甲、乙、丙、丁各执一份，自签字之日起生效。
甲方签字（盖章）：乙方签字（盖章）：
年月日年月日
丙方签字（盖章）：丁方签字（盖章）
年月日年月日
