编号： 存根
人民调解员调解案件登记单
年 月 日，调解 、 之间的纠纷。
纠纷是①依申请调解②主动调解③接受委托或移交调解。
纠纷类型：①婚姻家庭纠纷②邻里纠纷③房屋宅基地纠纷④合同纠纷⑤损害赔偿纠纷⑥劳动纠纷⑦村务管理纠纷⑧山林土地纠纷⑨征地拆迁纠纷⑩环境污染纠纷11、道路交通事故纠纷12、物业纠纷13、医疗纠纷14、其他纠纷
调解情况：
1、调解成功，达成①口头协议②书面协议。
2、调解不成，告知当事人通过①行政②仲裁③诉讼④其他途径解决。
调解员：
记录日期：
人民调解委员会
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编号： 正本
人民调解员调解案件登记单
年 月 日，调解 、 之间的纠纷。
纠纷是①依申请调解②主动调解③接受委托或移交调解。
纠纷简要情况：
调解情况：
调解员：
记录日期：
人民调解委员会
备注：1、本单用于统计人民调解员调解纠纷工作量，由人民调解员填写。
2、在本单相关栏目序号上打√。
3、本单一式两联，正本联沿虚线裁下交人民调解员所在的人民调解委员会，存根由人民调解员留存。
